По страницам Интернет

[Yopapipa]

18 часов назад, Каспер сказал:

ПРЕКРАЩЕНИЕ ТЕРАПИИ РС УХУДШАЕТ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На ежегодном конгрессе Американской академии неврологии (American Academy of Neurology Annual Meeting) 

https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/164

я даже чуть было не поверил...
даже чуть было статью не выложил... точнее была подготовлена и даже вышла, по недосмотру...
НО

Серьёзно? 181 пациент... 

Потом по ссылке https://doi.org/10.21518/2079-701X-2015-5-4-5
вот такая картина:

Посему це фуфло!

 

[Каспер]

31 минуту назад, Yopapipa сказал:

я даже чуть было не поверил...
даже чуть было статью не выложил... точнее была подготовлена и даже вышла, по недосмотру...
НО

Серьёзно? 181 пациент... 

Потом по ссылке https://doi.org/10.21518/2079-701X-2015-5-4-5
вот такая картина:

Посему це фуфло!

 

 

Но в журнале они это шлёпнули 

[jodaz]

Консенсусные рекомендации по деэскалации и отмене препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), были разработаны международной панелью экспертов под эгидой ECTRIMS и официально опубликованы в журнале Brain (Oxford Academic). Необходимость этих рекомендаций продиктована тем, что с возрастом у пациентов меняется соотношение пользы и рисков лечения: фоновая воспалительная активность снижается из-за иммунного старения (иммуносенescence), тогда как риски серьезных инфекций и онкологии на фоне сильной иммуносупрессии возрастают. (2025)

 

- Возрастная инволюция иммунитета (Иммуностарение):

Вопрос о прекращении терапии ставится, если пациент достиг возраста старше 55–60 лет и демонстрирует полную клиническую и томографическую стабильность (отсутствие обострений ≥ 5 лет, отсутствие новых очагов на МРТ ≥ 3 лет).

- Неактивный прогрессирующий РС:

Отмена рекомендована пациентам с вторично-прогрессирующим течением при высоком уровне инвалидизации (EDSS ≥ 7.0), если у них в течение нескольких лет не наблюдается признаков острого воспаления (на МРТ и клинически), так как в этой фазе ПИТРС перестают приносить пользу, но продолжают нести риски побочных эффектов. 
 

Стратегии в зависимости от класса препарата:

Риск возвращения болезни (синдрома рикошета) критически зависит от механизма действия текущего лекарства. Консенсус разделяет препараты на несколько групп: 

- Препараты «платформы» (интерфероны-бета, глатирамера ацетат):

Риск синдрома рикошета отсутствует.

Возможна прямая и полная отмена терапии у стабильных пожилых пациентов.

- Анти-CD20 моноклональные антитела (окрелизумаб, ритуксимаб, офатумумаб):

Обладают самым низким риском быстрого возврата воспаления.

Первой линией деэскалации рекомендуется продление интервалов между введениями (например, раз в 12–18 месяцев вместо стандартных 6 месяцев) для снижения риска инфекций. Полная отмена также жизнеспособна.

- Модуляторы рецепторов S1P (финголимод, сипонимод, озанимод) и Натализумаб:

Резкая отмена категорически противопоказана из-за критически высокого риска тяжелого синдрома рикошета и быстрого возвращения активности МРТ.

При необходимости прекращения лечения обязателен короткий период вымывания (washout < 2 месяцев для натализумаба) и немедленный переход на так называемую «терапию моста» (как правило, анти-CD20 препараты). 

- Индукционная терапия (кладрибин, алемтузумаб):

Пульсирующий режим этих средств сам по себе предполагает деэскалацию (длительную ремиссию без необходимости постоянного приема лекарств)

 

Изменено в среду в 15:56 пользователем jodaz

[jodaz]

Утверждение о том, что существующая терапия рассеянного склероза снижает частоту обострений (атак), но не предотвращает независимое от них прогрессирование инвалидности, является фокусом крупных современных исследований феномена PIRA (Progression Independent of Relapse Activity — прогрессирование, независимое от активности обострений). 
 

Ключевые научные работы, подтверждающие этот тезис:

1. Шведское популяционное исследование (2026 год)

Журнал неврологии (Journal of Neurology, 2026). 

Суть исследования: Ученые проанализировали данные 2563 пациентов из Шведского регистра РС. Результаты показали, что высокоэффективная терапия значительно снижает риск ухудшения состояния, связанного с атаками (RAW — Relapse-Associated Worsening), но риск прогрессирования инвалидности вне обострений (PIRA) не имел статистически значимых различий между группами разной по силе терапии . Это подтверждает, что ПИТРС отлично справляются с воспалением и атаками, но слабо влияют на скрытое нейродегенеративное ухудшение. 

2. Крупный анализ в Annals of Neurology (Конец 2024 года)

Суть исследования: Анализ долгосрочных данных показал, что благодаря эволюции ПИТРС за последние десятилетия частота обострений и связанная с ними инвалидизация (RAW) резко пошли на убыль. Однако общий темп накопления инвалидности стал практически полностью определяться процессами PIRA, на которые стандартные противовоспалительные ПИТРС влияют крайне ограниченно. 

3. Исследование когорты в Румынии (2024 год)

Суть исследования: При многофакторном анализе 523 пациентов на ПИТРС первой линии было подтверждено значительное снижение частоты атак, однако не было обнаружено прямой статистической связи между частотой перенесенных обострений и временем достижения пациентами уровней инвалидности EDSS 3.0 и 6.0. Инвалидность накапливалась под влиянием возраста и исходного состояния, независимо от контроля атак.

======

Окрелизумаб (Ocrevus) — это высокоэффективное моноклональное антитело (анти-CD20), действие которого напрямую связано со снижением как частоты атак, так и прогрессирования инвалидности. 

При этом исследования окрелизумаба как раз стали важной вехой в изучении феномена PIRA (прогрессирования, независимого от обострений). Статистика показывает, что препарат отлично подавляет воспаление, но та остаточная инвалидизация, которая все же происходит на фоне его приема, почти полностью объясняется скрытым прогрессированием (PIRA), а не атаками.

[jodaz]

PS
Чем "крупнее" пациент ...  

 

Чем выше индекс массы тела (ИМТ) и вес пациента, тем ниже концентрация окрелизумаба в плазме крови, что напрямую связано со снижением его эффективности против подтвержденного прогрессирования инвалидности (CDW). 

 

Как избыточный вес влияет на терапию окрелизумабом?

Эффект «разведения» дозы: Окрелизумаб вводится в фиксированной дозировке (600 мг каждые 6 месяцев) независимо от комплекции человека. У пациентов с ожирением объем распределения препарата гораздо выше. Из-за этого концентрация антител в сыворотке крови падает значительно быстрее. 

Быстрое восстановление B-клеток: Исследования показывают, что у пациентов с высоким ИМТ наблюдается феномен FR (Fast Repopulation — быстрое восстановление пула CD20+ B-лимфоцитов). Препарат выводится быстрее, и иммунная система успевает начать восстанавливать популяцию клеток, запускающих аутоиммунную агрессию, еще до следующей капельницы.

Ускорение прогрессирования (CDW/PIRA): Постхок-анализ клинических исследований подтвердил, что именно низкий уровень окрелизумаба в сыворотке (характерный для пациентов с большим весом) ассоциирован с худшим контролем над нарастанием инвалидности.

 

Адипокины: «масло в огонь» нейродегенерации

Жировая ткань — это не просто депо энергии, а активный эндокринный орган.

Она выделяет адипокины (например, лептин) и провоспалительные цитокины (ИЛ-6, ФНО-альфа). При ожирении в организме поддерживается постоянное системное вялотекущее воспаление, которое само по себе усиливает проницаемость гематоэнцефалического барьера и подстегивает те самые внутримозговые процессы «тления», из-за которых развивается PIRA.

 

 

Понимая эту уязвимость, современная медицина движется в сторону персонализации:

В 2026 году активно исследуются и внедряются повышенные дозы окрелизумаба (исследования MUSETTE и GAVOTTE тестировали дозы до 1200–1800 мг для пациентов с весом от 75 кг), чтобы выровнять концентрацию препарата до терапевтического уровня. 

В качестве альтернативы рассматриваются другие анти-CD20 препараты. Например, подкожный офатумумаб (Ofatumumab) в исследованиях показал меньшую зависимость своей эффективности против PIRA от массы тела пациента. 

[jodaz]

PPS
Несмотря на логичную гипотезу о том, что крупным пациентам нужны более высокие дозы, исследования доказали: высокодозный окрелизумаб не имеет клинических преимуществ перед стандартной дозой 600 мг в замедлении прогрессирования инвалидности. Стандартная дозировка официально утверждена как оптимальная для всех категорий пациентов независимо от их веса.  

Тот факт, что более глубокое истощение B-клеток в крови не замедлило скрытое прогрессирование, лишний раз доказывает:

процессы PIRA («тлеющий склероз») протекают изолированно внутри центральной нервной системы за гематоэнцефалическим барьером. Периферические антитела, такие как окрелизумаб, проникают туда лишь на 0,1%, и простое увеличение их дозы в крови не способно остановить внутримозговую дегенерацию. 

[jodaz]

PPPS
Возвращаясь к CAR-T терапии... )

"Связь с недавними проблемами безопасности CAR-T

 

При РС основной интерес CAR-T связан не просто с более глубокой деплецией (от англ. depletion — истощение, удаление) B-клеток в крови.

Anti-CD20-терапия и без того чрезвычайно эффективно подавляет периферические B-клетки и воспалительную активность заболевания.

Потенциальное преимущество CAR-T состоит в способности активных клеток проникать в ткани и, возможно, воздействовать на B-клеточные популяции, которые менее доступны для моноклональных антител.

Это особенно интересно при прогрессирующем РС, где обсуждается роль хронического воспаления внутри центральной нервной системы.

При классической CD19 CAR-T уже было показано, что CAR-T-клетки могут обнаруживаться в спинномозговой жидкости пациентов с прогрессирующим РС.

Однако наличие клеток в ЦНС ещё не доказывает, что они способны существенно изменить прогрессирование заболевания.

Именно это остаётся главным вопросом.

Если CAR-T всего лишь обеспечивает более глубокую периферическую B-клеточную деплецию (от англ. depletion — истощение, удаление), её преимущества перед современной anti-CD20-терапией могут оказаться недостаточными с учётом сложности и потенциальных рисков.

Если же удастся показать воздействие на хроническое внутритекальное воспаление и PIRA (Progression Independent of Relapse Activity — прогрессирование, независимое от активности обострений), значение этой технологии будет совершенно другим."

(комментарий специалиста)

[Каспер]

Ясно. Мы все умрём 

[jodaz]

1 час назад, Каспер сказал:

Ясно. Мы все умрём 

Ну да, ну да ...