Доктор Александр

Синновекс помогает? В этом случае рекомендации значит из Ирана? Имелись в виду рекомендации Америки и Европы, сформулированные по результатам исследований, полученных на оригинальных препаратах ПИТРС: при хорошей эффективности и переносимости ПИТРС - продолжать терапию столько, сколько она эффективна. По поводу Ирана: не помню где, но по-моему, на этом же форуме (не найду в какой ветке) была информация о том, что в Иране по документам закупался как авонекс, так и местный биоаналог. Как сейчас - не знаю. Если у кого есть данные - поделитесь. Учитывая предыдущую цитату: "...Махмуда Реза Саджани отметил, что ряд крупных фармацевтических компаний Ирана изъявляют желание инвестировать в российские фармацевтические предприятия. Он также высказал предложение о включении Иранской фармацевтической компании «СиннаЖен Ко» в число генеральных спонсоров Первого Конгресса Российского комитета исследователей рассеянного склероза с международным участием..." Может иранские товарищи поделятся своими наблюдениями за применением синновекса? К вопросу о доказанной эффективности: я исследований сравнительной эффективности не видел. Опять же, если у кого есть - поделитесь.

И правильно делаете. Регулярно делайте МРТ (1 раз в год), соблюдайте технику инъекций, занимайтесь физкультурой и живите максимально полной жизнью (в пределах разумного ). К сожалению, появление биоаналогов на рынке подорвало доверие к терапии ПИТРС вообще, отсюда и столько негатива на форуме. За рубежом рекомендация - делать препарат столько, сколько он помогает. И регулярно показывайтесь наблюдающему доктору в кабинете или центре РС (в том числе и по поводу "блямб").

Безусловно необходимо в первую очередь оценивать безопасность/эффективность препаратов, выходящих на рынок дженериков (а уж тем более биоаналогов), а уж потом стоимость. Но с общей тенденцией импортозамещения (что в принципе тоже неплохо, ЕСЛИ наши заводы будут производить качественные препараты) и экономистами, решающими вопрос закупок препаратов, проблема далека от разрешения. По-хорошему, нужно не только решение Конституционного Суда, но и закон о дженериках и биоаналогах (в идеале). И ещё вопрос: по каким критериям препараты будут попадать в список препаратов по торговым наименованиям? Это же получится монополия для одной фирмы на многие годы? Моё видение: общие критерии для исследований, чтобы новые препраты могли доказать сравнимую эффективность и переносимость и попадать в тот же список наряду с оригинальными препаратами. НО общие строгие критерии: большая выборка пациентов, контроль, достоверность данных и т.д. И чтобы исследования проводились ДО закупки препаратов на всю страну, а не после...

Покажитесь доктору :-) Это могут быть нарушения тонуса - тогда помогут миорелаксанты (например, мидокалм).

Сложный вопрос. Есть исследования, которые показали, что большие дозы статинов (симвастатин 80 мг) на сравнительно большой группе (70 чел-к) при вторично-прогредиентном течении показали замедление атрофии (уменьшения объёма вещества головного мозга) по данным МРТ по сравнению с путышкой (плацебо). Это очень радостная новость, потому что до этого исследования таких показателей никто не давал. Степень влияния не очень большая, но есть и может даже не подтвердится в повторных исследованиях, сами исследователи (Лондон) говорят, что необходимы дальнейшие исследования. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62242-4/abstract О механизме повреждающего действия на клетки написано много статей и монографий, к сожалению до конца мы не знаем каким образом гибнут клетки и какие метаболиты (из сотен тысяч) ускоряют или замедляют этот процесс, научный поиск в том и состоит, чтобы это выяснить. Ищут тот химический элемент, который затормозит процесс. Например статья http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23659338 о том что CoQ10 уменьшает оксидативный стресс при РС.

Здравствуйте, очень хотелось бы поподробнее узнать про ВИСТ. ВИСТ - Высокоинтенсивная иммуносупрессивная теарпия с пересадкой аутологичных стволовых клеток. Это один из методов воздействия на иммунную систему, чаще всего применяется при первично агрессивном течении заболевания на ранних этапах у людей молодого возраста. Суть метода состоит в том, чтобы взять часть стволовых клеток у пациента (те молодые клетки, которые ещё ни с кем не воевали и не должны поддерживать аутоиммунный процесс), заморозить их, а затем химически "выключить" иммунную систему с помощью мощных иммуносупрессантов (цитостатики). А затем ввести в организм те клетки, что забрали в начале, чтобы они расселилсь, дифференцировались (усложнились и повзрослели) и запустили иммунную систему так, чтобы она больше не воевала со своим организмом. Идея замечательная и работает примерно у 20-30% пациентов по данным разных клиник. Проблема в том, что в фазе когда иммунитет выключен очень высокий риск инфекций и даже в начале применения (90е годы) была смертность (до 5-10%). Несколько лет назад общеевропейское мнение было, что с появлением новых препаратов (у которых меньше побочных эффектов) и методов, ВИСТ рассматривалась как терапия последней линии (когда не помогло ничего). Но работа в этом направлении не прекращалась и недавно ряд европейских клиник опубликовали исследования с очень неплохими результатами (улучшение 30%, 30% - остановка процесса, остальные - продолжение прогрессии), случаев серьёзных осложнений не отмечали: стерильные боксы, асептика, антисептика и т.д. Так что вопрос открыт, будут смотреть общую статистику и давать общие рекомендации. Проводится эта операция чаще в гематологических отделениях или платно (дорого), или по высоким технологиям по очереди (точный механизм не знаю, но очередь длительная). Так как направлена на уменьшение воспаления то лучше всего работает на ранних этапах РС (активность на МРТ, частые обострения), на поздних этапах - максимум чего ждём - остановка прогрессии.

Бета интерфероны 1 В работают при вторично-прогредиентном течении, уменьшая вероятность обострений (есть течение вторично-прогредиентное с обострениями) и замедляя нарастание неврологической симптоматики. Считаются сильнее копаксона.

Коротко про утомляемость при РС. Предлагают две стратегии: постепенно увеличивать нагрузку ото дня ко дню и "копить" силы для более важных дел в течение дня. Если медикаментозно: ноотропы типа фенотропила по 1 табл утром, либо ПК-Мерц (большие исследования, даже в инструкции есть утомляемость при РС) 100 мг начинать с одной таблетки утром, постепенно увеличивать, средняя доза, при которой утомляемость меньше - 200-400 мг (2-4 табл в сутки), некоторые нейромидин (аксамон) 20 мг по 1 т 2-3 раза в день хвалят в этом отношении. Ответ на препараты достаточно индивидуален. Если нарастающая слабость, утомляемость в отдельных конечностях (рука/нога) - бегом к своему неврологу.

ПИТРС первой линии (т.е. абсолютное большинство из доступных сейчас) отноятся к 2м группам: глатирамера ацетат (копаксон) и интерфероны (генфаксон - высокодозный интерферон). Общим побочным эффектом для всех интерферонов является гриппоподобный синдром и повышение температуры. Со временем у абслоютного большинства пациентов эти симптомы уменьшаются или проходят совсем. Есть ещё проблема - нереалистичные ожидания. ПИТРС - изменяют течение заболевания, уменьшая вероятность следующего обострения, но не влияют на симптомы, которые уже есть. Из препаратов первой линии бета-интерфероны 1В - самые "сильные", то есть по результатам исследований активнее всех.

Аксоглатиран - аналог копаксона (глатирамера ацетат) 4 аминокислоты в виде ацетата. Производство Российской компании Ф-Синтез, насколько я знаю в нескольких областях на базе центров РС и кафедр проводятся сравнительные исследования с оригинальным копаксоном, чтобы потом потеснить его на рынке. О результатах пока не сообщали, ни отрицательных, ни положительных отзывов от исследователей не видел/не слышал, если у кого есть более подробная информация - с удовольствием узнаю (делитесь ссылками). Но этот хотя бы открыто исследуют. По моему мнению (невролог, не фармацевт) копаксон - наверное самый простой из всех ПИТРС, хотя читал статью TEVA "о невозможности создания полных аналогов копаксона" - опять всё кроется в деталях (соотношения, технологический процесс).

И правильно сделали. Абсолютное большинство врачей на местах и не видели форму о побочных эффектах, так что надо добиваться и не только через прокуратуру. Насчёт эффективности - сказать ничего не могу, действительно исследований найти не получилось, но 3 недели применения и 1 наблюдаемый пациент - не срок, чтобы судить. Надеюсь, получаете другой препарат и на этот раз переносите хорошо.

Синновекс - препарат с самым редким циклом применения среди ПИТРС 1ой линии (тех, с которых начинают) - 1 раз в неделю (удобнее всех по частоте). Депрессия - общая описанная побочная реакция на все интерфероны (соответственно на синновекс - реже всего). Глатирамера ацетат (копаксон) - колется каждый день и может вызывать другие побочные эффекты: к примеру - липоатрофию ("ямки" в местах инъекций), у кого-то через долгое время, у кого-то достаточно быстро. И да, наличие в области тех или иных препаратов влияет (защита заявки то ли раз в пол года, то ли в год): врач мог решать примерно так: синновекс со следующего месяца или копаксон через пол года.

Я не знаю про реакцию, но синновекс самый слабенький из всех ПИТРС, если Вам назначили инфибету, наверное не так просто. Безусловно при совсем плохой переносимости можно попросить наблюдающего невролога о переводе на другой ПИТРС, действительно синновекс "слабее" высокодозных интерферонов (инфибета/ронбетал). Переносимость очень индивидуальна: у меня были пациенты, которые очень плохо переносили один интерферон и вообще не чувсвтовали побочных эффектов на другом (даже с одним и тем же действующим веществом и дозировкой). Сразу инфибета обычно назначается при частых первоначальных обострениях или высокой активности по МРТ.

Доброго времени суток! Появилась возможность почаще бывать на форуме, если есть вопросы к неврологу - постараюсь ответить.

Как-то немного неуместно слово "реклама". Мне помнится сами пользователи с большим энтузиазмом участвовали в организации этого действия. Если нужно участие врачей - я приглашу специалистов-неврологов центра рассеянного склероза, кандидатов медицинских наук, имеющих большой опыт и практику в данной теме. Кстати, с такой просьбой ко мне обратились уже несколько человек. Мнение невролога. Не доктора медицинских наук. :-) Сразу признаюсь - не смог себя заставить посмотреть "от корки до корки". Существует понятие о критериях достоверности предоставляемого материала. Зачастую мы ориентируемся интуитивно: верить / не верить. Объективные критерии (основные, что вспомнил): 1) Источник информации: большой клинический медицинский журнал/издание (высокий уровень критической оценки перед выходом в печать) / открытый интернет-ресурс (что хочу - то говорю). 2) Личность автора (при всём уважении к Сапегину Сергею Юрьевичу http://immunology.com.ua/about ): специалист должен быть специалистом именно в области дискуссии (Пример: Лайнус Полинг дважды лауреат Нобелевской премии по химии провозгласил, что витамин С - средство от рака и многих вирусов, к сожалению оказавшееся ошибочным по результатам клинических данных, что ни в коем случае не умоляет его роль как личности и учёного, открывшего "новую эру" в молекулярной химии). 3) У специалиста должна быть возможность развития науки в данном направлении. К сожалению возможностей у иммунологов на территории бывшего Советского Союза крайне мало - уровень развития лабораторий и доступного материала для работы. Если проанализировать международные журналы по иммунологии отечественных авторов с достойными исследованиями крайне мало (нет средств и возможностей, нет базы). 4) Любое утверждение автора должно быть подтверждено собственными исследованиями и воспроизводимо: говоря, что после отмены препарата возникает феномен усиления аутоиммунного воспаления, должны быть представлены собственные данные на лаб животных (или культурах тканей), подтверждаемые исследованиями других авторов и клиническими данными. Напротив, глатирамера ацетат как раз уменьшает выраженность воспаления и не имеет "феномена отдачи" как на лабораторных животных, с экспериментальным энцефаломиелитом, так и несколько небольших (из тех что нашёл примерно около 100 человек в иссл) исследований отечественных и зарубежных авторов показало отсутствие "феномена отмены" у людей после прекращения получения копаксона. Активность процесса постепенно возвращалась к той, что была до ПИТРС (то есть прогрессия через 1 и 2 года была но не сильнее, чем до препарата). Из доступных к прочтению во многих книжных магазинах: Т. Е. Шмидт, Н.Н. Яхно Рассеянный склероз. М. МЕДпресс-информ 2010. И часть по современному взгляду на иммунологию изложена очень подробно (но для человека без мед образования-сложновато) Стр 193 - собств исследование на 90 пациентах, прекративших получать копаксон в России. 5) Источник финансирования исследования (заинтересованные стороны) - для любого исследования с выводами всегда пишется глава "конфликт интересов"="кто платит за банкет", потому что даже самое большое исследование можно провести так, чтобы показать какой-то препарт в лучшем свете, а какой-то в худшем. По данным сайта приведённого выше Сапегин С.Ю. "Наибольший клинический успех достигнут в лечении аутоиммунных и идиопатических заболеваний за счет разработки авторских методов, основанных на сочетании древних медицинских концепций и рецептур, а также на современных научных исследованиях в иммунологии." То есть зарабатывает применением авторских методик на жизнь. Если они работают, то я только за - в терапии рассеянного склероза много вопросов, которые не решены и ждут своих исследователей: проводите сравнение, доказывайте, что Ваш метод лучше тех, что уже применяются. Только не надо откровенно обманывать (или по незнанию говорить о том чего не знаешь). Множество больших мировых исследований показали сравнительную эффективность и безопасность препаратов первой линии ПИТРС: INCOMIN EVIDENCE REGARD и многие другие. BECOME - примерно одинаковая частота обострений и активности на МРТ 3 Тл (мощнее стандартных в РФ) при сравнении бетаферона и копаксона. Источник тот же (стр 180). PS. Не претендую на всезнание - постоянно появляются новые исследования и информация, причём иногда данные противоречивы - за всем не уследишь. Но сотни тысяч людей, получавших ПИТРС первой линии по всему миру за последние 20 лет и наблюдение за ними - это информация с очень высоким уровнем доказательности. Вебинар проводить не буду ни в коем случае (не хочу в один ряд становиться). :-) Интернет-ресурс оградить от непроверенной информации без большой службы проверки данных невозможно, поэтому подходите к любой информации даже на любимом сайте с критикой. Удачи всем и здоровья.

К сожалению, насколько я знаю (у нас в регионе), патронажной службы для пациентов на синновексе нет. Информацию и встречи осуществляют только в формате общественной организации и центров (кабинетов) РС. Насчёт планов ничего не знаю. Надеюсь. Уже не раз писал, что по хорошему на столь длительной и дорогостоящей терапии патронажная служба должна быть у всех препаратов. Недавно свернулась служба по копаксону. Учитывая, что скоро все ПИТРС скорее всего станут конкурирующими биоаналогичными препаратами, надо вносить это в законы на уровне РФ.

В любом случае лучше обратиться к врачу ценра РС (или кабинета). Обострение - это появление или значительное нарастание неврологической симптоматики, возникшее без сопутствующей причины (текущая инфекция например), и длящееся более 1 суток. Чувствительные изменения зачастую в критерии обострения внести сложно в связи с тем, что они меняются, поэтому необходим осмотр врачом, и сравнить данные неврологического обследования с предыдущим посещением. Синновекс снижает риск следующего обострения, но не влияет на текущие симптомы. Не нужно ждать, что от ПИТРС пройдут все симптомы. Для лечения чувствительных расстройств в комплексном лечении помимо нейромидина применяют препараты тиоктовой кислоты (окталипен/тиоктацид/берлитион и тд.), витамины гр В (мильгамма/нейромультивит) и сосудистые препараты (актовегин/кавинтон/трентал). НО СНАЧАЛА - К СВОЕМУ ВРАЧУ. Если врач расценит состояние как обострение - может и гормоны назначить. Ps. ПИТРС желательно продолжать.

В дополнение ко всему вышесказанному можно упомянуть ещё пару препаратов: препараты ипидакрина (нейромидин/аксамон) по 1 табл 2-3 раза в день - 1-2 мес - улучшает проведение с нерва на нерв и с нерва на мышцу (даже в стандартах есть), некоторые пациенты отмечают очень хороший эффект, некоторые не отмечают препараты тиоктовой кислоты (тиоктацид/берлитион,окталипен) 600 мг утром до еды - 1-2 мес. (несмотря на то, что в показаниях пока только полинейропатия).

В фундаментальных исследованиях, которые доказали эффективность ПИТРС, инъекции делались в один и тот же день недели. Но жизнь есть жизнь и неврологи достаточно спокойно относятся к тому, что есть изменение дня приёма в пределах одного дня. Сильного вреда нет. :-)

Дополню. Про анитела к интерферонам. Это реакция иммунитета, которая может ослаблять эффективность препарата (нейтрализующие антитела=НАТ). К низкодозным интерферонам НАТ появляются медленнее и реже всех. Проверяется этот анализ не у всех и не во всех регионах есть технческая возможность, чаще в формате исследований. Рекомендации центров РС для конкретных пациентов могут несколько отличаться от стандартов, которые приведены выше, но если в поликлинике что-либо делать отказываются, то смело можно ссылаться на стандарты ведения пациентов с РС. (они выложены на сайте минздрава РФ).

Лечить по интернету - практически то же, что и по фотографии. Пятна на ногах могут быть сосудистой реакцией, могут быть сыпью, могут быть реакцией на парацетамол, могут быть вообще не связаны с принимаемыми препаратами. Рекомендация очень простая: обратиться к врачу (сначала к дерматологу): чтобы докор оценил аллергическая ли сыпь, если да, то принять антигистаминные препараты, если нет - лечиться у дерматологов. Препарат пока не повышать, можно попробовать принять без парацетамола. Если реакция аллергическая - то показаться свому неврологу (в центре или кабинете РС). Если реакция повторяется на введение препарата и выраженность её нарастает на фоне увеличения дозы препарата, то это описанная нежелательная реакция (побочное действие). На этом сайте видел (немного подзабыл где, поищу, или администраторы помогут): как правильно оформлять побочные действия препаратов (заполняется специальная форма). Если реакция выражененая и расценивается врачом центра РС как непереносимость препарата - препарат заменяется на другой ПИТРС. Фиброаденома на груди - лечение у маммолога или онколога, при наличии показаний - оперативное. Рассеянный склероз не является противопоказанием к оперативному лечению при его необходимости. Особенностей при анэстезиологическом пособии (наркозе) пратически нет. Если врачи рекомендуют оперативное лечение - соглашайтесь, иногда фиброаденома требует оперативного лечения.

Как уже говорил при мягком течении интерфероны бета1а (синновекс/авонекс) - удобный и хороший вариант начала терапии (не слишком часто колоть, переносится хорошо, реже всех появляются нейтрализующие антитела - причина неффективности терапии). Лучше колоть ближе к вечеру (обычно часов в 20.00). Гриппоподобный синдром - это реакция иммунной системы на введение чужеродного белка (интерферона), она возникает у многих пациентов, получающих ПИТРС (но не у всех), достаточно индивидуальна (иммунная система у всех разная). Чаще всего она проходит примерно в течение месяца, хотя может держаться дольше, длиться в среднем несколько часов (поэтому и колоть лучше вечером, чтобы неприятные ощущения проспать). День недели выбирайте сами в зависимости от переносимости (не делайте первую иньекцию накануне важной встречи), работающие пациенты чаще в пятницу делают, но дело больше в удобстве.

По хорошему, конечно, чтобы первый раз показала медсестра. В идеале, у препаратов для длительного использования желательна патронажная служба (говорил об этом во многих темах, и когда ронбетал появлялся). Но в реальности, к сожалению, закрываются даже те, что были. У нас в области уволили патр. медсестру по копаксону, видимо тоже скоро будут биоаналоги. В принципе, техника иньекции действительно не сложная. Обычные уколы в мышцу. Делаются 1 раз в неделю. Анастасия достаточно подробно уже расписала. По данным литературы (сам с пациентами на синновексе почти не встречался), переносятся низкодозные интерфероны хорошо. При мягком течении - самые удобные (как раз из-за того, что колоть надо редко). PS. Об ошибках. Встречается: Пациенты со стажем зачастую пренебрегают даже элементарными правилами (колят ПИТРС на даче без предварительной обработки, ни кожу не протрут, ни руки не помоют) - это неправильно, просто всё надо правильно делать и никаких проблем не будет. Некоторые наоборот: протрут антисептиком и пока не высохло уже иньекции делают - опять же местные реакции вполне справедливо возникают - раздражение.

Иммунная система - достаточно сложная штука, есть ответ на вирусы - гуморальный имммунитет, а есть ответ на клетки, бактерии и белки - клеточный иммунный ответ. После митоксантрона иммунитет снижается по обоим направлениям. А затем с разной скоростью восстанавливается, но уже на немного другом уровне. Что у Вас после митоксантрона и произошло. Сначала восстановилась противовирусная защита и на очень напряжённом уровне (вирусы сразу уничтожались), а потом так же мог сильно заработать и клеточный ответ (тот который главный при РС - обострения бы пошли), для того, чтобы этого не произошло Вы сейчас на ПИТРС. Я бы предложил, действительно, меры по снижению вероятности попадания вирусов в организм. Иммуностимуляторы - точно не желательно. Гриппоферон - в принципе не противопоказан при РС, но после цитостатиков (митоксантрон) - я бы тоже не стал экспериментировать.

Посмотрел по литературе, получится немного наукообразно. Источник: Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно "Рассеянный склероз",2010г: эффективность при обострении не доказана в больших исследованиях, есть отдельные сообщения об улучшениях. Чаще применяется как ПИТРС 2-го ряда. Исследование AIMS (Austrian Immunoglobulin in MS) показан положительный эффект, в более поздних PRIVIG (Prevention of relapsing multiple sclerosis with Intravenous Immunoglobulin G) не получено достоверных данных за снижение частоты обострений. Считаются значительно менее эффективными, чем интерфероны. Как вариант при лечении обострений у беременных и кормящих. В последних монографиях и рекомендациях - практически не фигурируют. PS. Если с точки зрения фарм рынка: производители иммуноглобулинов не смогли так составить исследования, чтобы показать высокую клиническую эффективность, поэтому их и не закупают (и видимо исследований проводится достаточно мало в данный момент). При других аутоиммунных заболеваниях применяются и с хорошей эффективностью (миастения, аутоиммунные полинейропатии), по цене - тоже не дешёвые. Это были критерии включения в ключевые исследования по интерферонам. Насколько я знаю, ни в каких рекомендациях и законах не говорится, что после 50 лет препарат отменяют. По всем рекомендациям - принимать столько, сколько помогает. Первоначальное назначение терапии ПИТРС после 50 - практически не производится.