Неврологические и психические нарушения у больных с глютенчувствительной целиакией А.И.Парфенов ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва Глютенчувствительная целиакия (ГЦ) – иммунозависимое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки у людей с генетически детерминированной повышенной чувствительностью к глютену – белку, содержащемуся в пшенице, ржи, ячмене. Воспаление ведет к развитию атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, которая постепенно исчезает при исключении из диеты указанных хлебных злаков. Классическая целиакия с хронической диареей и синдромом нарушенного всасывания наблюдается редко. Гораздо чаще заболевание протекает скрыто и проявляется аутоиммунными нарушениями или селективными нарушениями всасывания. Разнообразие форм ГЦ объясняется разной степенью чувствительности к глиадину, протяженностью поражения тонкой кишки и аутоиммунными нарушениями [1]. Диагноз ГЦ – очень ответственный, так как требует пожизненного соблюдения аглютеновой диеты (АГД), поэтому его можно считать правомочным только на основании гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. Характерные для ГЦ морфологические изменения возникают в месте первого контакта слизистой оболочки с глютеном: в двенадцатиперстной и проксимальных петлях тощей кишки. Следовательно, для морфологической диагностики целиакии вполне достаточно использовать биоптаты, полученные из дистального отдела двенадцатиперстной кишки, обычным дуоденоскопом. Микроскопическая картина слизистой оболочки тонкой кишки больного ГЦ показана на рис. 1. Ворсинки отсутствуют (субтотальная атрофия). Глубокие крипты. Эпителий, выстилающий ворсинки, уплощен, базофильный. Эпителиальный пласт обильно инфильтрирован межэпителиальными лимфоцитами, характерными для иммунного воспаления. Количество бокаловидных энтероцитов значительно уменьшено. Они встречаются только в глубине крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки содержится большое количество плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов. Для активного выявления ГЦ в группах повышенного риска применяют иммунологические методы. В крови определяют антитела к глиадину (АГА), аутоантитела к эндомизию (АЭМА) и тканевой трансглутаминазе (АТТГ). Всем пациентам, у которых обнаруживают повышенные концентрации антител, проводят морфологическое изучение слизистой оболочки тонкой кишки. Основным методом лечения ГЦ является строгое пожизненное соблюдение АГД. Следует обратить внимание, что при ГЦ отсутствует непосредственная зависимость между употреблением хлеба и злаков и характером стула, поэтому больные никогда не связывают развитие заболевания с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только по степени атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки и их восстановления при тщательном соблюдении диеты, лишенной глютена. Больным с диареей и нарушениями всасывания осуществляют коррекцию метаболических нарушений и назначают антидиарейные средства. Через 6–12 мес титр АГА, АТТГ, АЭМА снижается до нормы, у большинства больных восстанавливается нормальное строение слизистой оболочки тонкой кишки. Обязательным условием поддержания ремиссии ГЦ является строгое пожизненное соблюдение АГД. Неврологические и психические нарушения могут быть как начальными проявлениями, так и осложнениями ГЦ [2, 3]. P.Finelli и соавт. еще в 1980 г. обратили внимание на то, что у 10% больных целиакией наблюдаются неврологические симптомы [4]. Р.Tengah и соавт. (2000 г.) обнаружили неврологические и психические нарушения у 189 из 620 больных целиакией, т.е. у каждого третьего (см. таблицу). Преобладали депрессия (11,5%), эпилепсия (4,0%) и мигрень (3,2%). В 1996 г. M.Hadjivassiliou и соавт. исследовали 53 человека с неврологическими нарушениями неясного происхождения, из них 26 больных согласились на биопсию тонкой кишки и у 9 установлена атипичная форма ГЦ [6]. Церебральная атаксия W.Cooke и W.Smith в 1966 г. сообщили о 16 больных с ГЦ, подтвержденной биопсией, у которых походка соответствовала атаксии или нейропатии [7]. В последующем оказалось, что церебральные нарушения у больных с ГЦ составляют от 1,9 [8] до 6–12,5% [9, 10]. Вертебральные и церебральные симптомы описаны многими исследователями у больных с типичной (классической) формой ГЦ. Кишечные симптомы у них или сопутствовали, или предшествовали неврологическим [11]. Миоклональная атаксия (синдром Ramsay–Hunt) также может ассоциироваться с ГЦ, о чем свидетельствовали АГА, обнаруженные не только в сыворотке, но и в спинномозговой жидкости больных целиакией, указывая на повреждение гематоэнцефалического барьера [12]. Патогенез неврологических симптомов связывают не с мальабсорбцией, а с гиперчувствительностью к глютену и появлением АГА [13]. Положительные АГА при атаксии неизвестной этиологии обнаруживают приблизительно у 30% больных и у 8–12% лиц контрольной группы, что позволяет предположить связь между церебральной дегенерацией и чувствительностью к глютену [14]. K.Bushara и соавт. (2001 г.) обнаружили АГА у 7 из 26 больных с спорадической и у 9 из 24 больных с наследственной атаксией [15]. То, что АГА обнаруживались при наследственной атаксии показывает, что хотя они не играют роли в ее этиологии, тем не менее могут вносить определенный вклад в неврологическую дегенерацию. Другие авторы не подтвердили факта повышения чувствительности к глютену больных с идиопатической церебральной атаксией [10]. Имеются сведения о частом появлении АГА у больных с генетически детерминированными нейродегенеративными нарушениями, наблюдаемыми при болезни Хантингтона [16]. Также остается неясной роль повышенной чувствительности к глютену в патогенезе этих нарушений, тем более, что эффективность АГД на течение атаксии подобного типа не доказана [17]. Имеются лишь единичные сообщения об эффективном применении иммуномодуляторов при этом заболевании [18]. Нейропатии Периферическая нейропатия у больных с ГЦ наблюдается достаточно часто. G.Cicarelli и соавт. (2003 г.) сообщили о связи нейропатии с целиакией у 49% больных [21], а R.Chin и соавт. (2003 г.) при гистологическом исследовании тонкой кишки у 9 из 20 больных нейропатией нашли признаки ГЦ [22]. Имеются также сообщения об уменьшении проявлений нейропатии у подобных больных после исключения из диеты глютена [19, 20]. Наиболее часто у больных с ГЦ развивается хроническая дистальная симметричная нейропатия с преобладанием сенсорных нарушений. Однако имеются сообщения о развитии чисто моторной нейропатии с мононевритами, напоминающей синдром Guillain–Barrе и автономную нейропатию [22, 23]. Для диагностики сенсорно-моторной нейропатии применяют обычные электрофизиологические методы [24], но у больных нейропатией, ассоциированной с ГЦ, электрофизиологические показатели могут оставаться нормальными. Так, по данным R.Chin и соавт. (2003 г.), у 32 больных целиакией, активно выявленных среди 400 больных с нейропатией, электрофизиологические параметры не изменялись [22]. У 13 из 20 целиачных больных с нейропатией авторы обнаружили антиганглиозные антитела. Эти аутоантитела связаны со шванновской оболочкой нервных узлов и аксонов периферических нервов. Антиганглиозные антитела обычно ассоциируются с аутоиммунной периферической нейропатией, отличающейся наличием антител к IgGM1 и IgGD1b, свойственных варианту синдрома Guillain–Barre с перерождением аксонов, синдрому Miller–Fisher\'s с анти-GQ1b и GT1B мультифокальной моторной нейропатии с IgM антителами к GM1. Полученные данные подтверждают аутоиммунный патогенез неврологических нарушений при целиакии. Эффект АГД при периферической нейропатии и других нервно-мышечных нарушениях, связанных с ГЦ, остается неясным. Только в нескольких работах длительное следование безглютеновой диете оказалось эффективным [19, 25]. Другие авторы наблюдали постоянную или прогрессирующую нейропатию, несмотря на адекватную АГД [26]. Хотя аутоиммунные механизмы, вероятно, ответственны за периферическую нейропатию и другие нервно-мышечные нарушения, описанные у больных с ГЦ, лечение иммуномодуляторами, кортикостероидами и/или иммуноглобулинами также оказалось неэффективным. Эпилепсия Возможность развития эпилепсии у больных целиакией подтверждена рядом наблюдений. Во-первых, установлена более высокая распространенность эпилепсии (3,5–5,5%) среди больных ГЦ по сравнению с общей популяцией [27]. Во-вторых, среди больных эпилепсией распространенность ГЦ составляет 0,8–2,5%, т.е. выше, чем в общей популяции населения [28, 29]. Особенно высоким оказалось распространение целиакии среди больных эпилепсией с двусторонними затылочными кальцификатами [30]. G.Gobbi и соавт. (1992 г.) обследовали 31 больного с церебральными кальцификатами и эпилепсией и у 24 из них обнаружили ГЦ. Кроме того, у 5 из 12 больных целиакией, страдавших эпилепсией, авторы выявили кальцификаты в затылочной области мозга (рис. 2) [31]. Синдром двустороннего затылочного отвердения мозга у детей, страдавших ГЦ с мальабсорбцией, описан J.Visakorpi и соавт. в 1970 г. и впоследствии подтвержден другими исследователями [31, 32]. А.Magaudda и соавт. (1993 г.) выявили преимущественно бессимптомную ГЦ приблизительно у половины больных с эпилепсией и двусторонними затылочными кальцификатами. Большинство из них страдали сложными или неполными приступами эпилепсии [33]. У детей с целиакией описаны также эпизодические головные боли, классифицированные как проявления эпи-синдрома. Они отличались наличием билатеральных затылочных кальцификатов, выявляемых при компьютерной томографии (КТ) [34]. С помощью спектрорентгенографии Р.Toti и соавт. (1996 г.) нашли, что кальцификаты состоят из кальция (43%) и кварца (57%). Авторы предположили, что изменения в мозге у больных, страдающих ГЦ и эпилепсией, образуются в результате длительной противосудорожной терапии препаратами, содержащими кремнезем, на фоне дефицита фолиевой кислоты, развивающегося в результате мальабсорбции [35]. Влияние АГД на эффективность лечения больных, страдающих целиакией и эпилепсией, в большинстве случаев оказывается благоприятным, так как уменьшаются частота и выраженность приступов [36]. Больным с тяжелыми приступами эпилепсии остеофиты удаляют хирургическими методами [37]. Головная боль Некоторые авторы сообщали о связи целиакии и головных болей. Так, у 4,4% больных, страдавших мигренью, М.Gabrielli и соавт. (2003 г.) выявили ГЦ [38], а G.Cicarelli и соавт. (2003 г.) сообщили о достоверно более высокой распространенности головной боли среди больных целиакией. По их данным, мигренью и/или головной болью, связанной с напряжением, страдали 46% из 176 больных ГЦ. Этот показатель достоверно превышал таковые у 52 (29%) лиц контрольной группы [21]. Головная боль квалифицирована как наиболее распространенная неврологическая патология у больных с ГЦ, установленной в детстве. Она наблюдалась у 27,9% из 111 больных целиакией и у 8,1% из 211 лиц контрольной группы. У половины больных головные боли в дальнейшем прекратились или уменьшились на фоне строгого следования АГД. Головная боль также явилась основным проявлением атипичного течения ГЦ и прекратилась после лечения АГД [39]. М.Hadjivassiliou и соавт. (2001 г.) сообщили, что из 9 больных ГЦ, соблюдавших АГД, у 7 отмечено прекращение головной боли [40]. Депрессия Депрессия встречается приблизительно у каждого третьего больного целиакией [41, 42]. Наиболее часто описывают апатию, чувство тревоги и раздражительность. Механизмы депрессии остаются неясными. В качестве этиологических факторов выдвигаются мальабсорбция, дефицит нутриентов (особенно витамина B6 и триптофана), связь с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и других органов [43]. У больных с нелеченой ГЦ обнаружено снижение триптофана и других предшественников моноаминов в сыворотке крови и уменьшение в цереброспинальной жидкости серотонина, дофпамина, метаболитов норпинефрила (5-гидроксииндолеуксусной и гомованилиновой кислот, 3-метокси-4-гидроксифенилгликола) [44]. Имеются сообщения о влиянии АГД на депрессию. Некоторые авторы отмечали быстрое прекращение депрессии после перехода на АГД [45, 46]. С.Hallert и соавт. (1983 г.) сообщили о хорошем эффекте лечения депрессии у больных целиакией витамином B6 [43]. В других работах не установлено корреляции между проявлениями депрессии, особенностями целиакии и ее лечением диетой. Отмечалось лишь уменьшение чувства тревоги и беспокойства, но не депрессии на фоне лечения АГД [47]. Аутизм Как и при шизофрении, в патогенезе аутизма обсуждается значение повышенной чувствительности к глютену. Оно основано главным образом на гипотезе негерметичности кишки: в результате повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника в кровь проникают негидролизованные белки типа глютена и казеина [48]. Чрезмерное количество коротких пептидов вызывает иммунный ответ, что непосредственно отражается на нервной системе. Избыток непереваренных пептидов в просвете кишки при аутизме может также появляться в результате дефицита кишечных пептидаз. Оба эти фактора – нарушение проницаемости и кишечного пищеварения – явились основанием для выдвижения опиоидной гипотезы патогенеза аутизма [49]. В поддержку этой гипотезы Р.D\'Eufemia и соавт. (1996 г.) сообщили о том, что нарушения кишечной проницаемости выявлены у 9 из 21 аутичного ребенка, но ни у одного из 40 детей контрольной группы [50]. L.Pavone и соавт. (1997 г.) обследовали 20 здоровых детей, 120 больных целиакией и 11 – со скрытым и инфантильным аутизмом и не обнаружили ни одного случая целиакии среди больных аутизмом. Некоторые авторы отметили улучшение в поведении аутичных детей, получавших диету, не содержащую глютен и казеин [51]. Таким образом, нет твердого подтверждения связи аутизма с чувствительностью к глютену и положительного влияния АГД на течение этого заболевания [52]. Шизофрения F.Dohan еще в 1966 г. предположил, что у некоторых людей пусковым механизмом развития шизофрении может быть генетически детерминированный повреждающий эффект глютена [53]. Через 10 лет клинические исследования М.Singh и S.Kay показали, что применение АГД иногда помогает больным шизофренией [54]. Но это положение поддерживается не всеми [55]. С помощью генетических исследований показано, что причиной может быть близкое расположение генетического маркера целиакии 6p23 и локуса шизофрении p22.3 [56]. W.Eaton и соавт. (2004 г.) изучили медицинскую документацию 7997 больных шизофренией и истории болезни пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Частота ГЦ среди больных шизофренией составила 1,5:1000, относительный риск шизофрении у больных с ГЦ – 3,2 (p<0,0001). Назначение АГД способствовало улучшению состояния больных шизофренией с выявленной целиакией [57]. Таким образом, свидетельств в пользу аутоиммунной связи целиакии с шизофренией нет, но имеются доказательства генетической связи этих заболеваний. Болезнь Дауна Генетическая связь ГЦ с синдромом Дауна обусловлена хромосомой 21. Существует гипотеза о том, что связь между этими заболеваниями обеспечивается геном восприимчивости к ГЦ, который находится в хромосоме 21. Однако M.-A.Morris и соавт. (1985 г.) обследовали генетические связи ГЦ в хромосоме 21 в семьях больных целиакией и ни в одной из них не обнаружили больных с синдромом Дауна. Авторы считают, что повышенное распространение целиакии среди больных с синдромом Дауна не связано с полиморфным геном восприимчивости в хромосоме 21 [58]. Патогенез неврологических нарушений при целиакии В патогенезе неврологических и психических нарушений при ГЦ играют роль: а) недостаток витаминов и других нутриентов, развивающийся вследствие нарушения всасывания или в результате неполноценности АГД; б) токсическое влияние глютена и АГА; в) аутоиммунные процессы, связанные с появлением АЭМА и АТТГ. Дефицит витаминов Дефицит витаминов может играть определенную роль в развитии неврологических нарушений у больных с нелеченой ГЦ с явной или скрытой мальабсорбцией. Однако объяснить одним дефицитом тех или иных веществ все неврологические расстройства невозможно, так как гиповитаминозы не вызывают выраженной неврологической симптоматики. Витамин В12 A.Dahele и S.Ghosh (2001 г.) обнаружили дефицит витамина В12 у 15 из 35 больных с нелеченой ГЦ, но ни у кого из них не было пернициозной анемии. Трое больных жаловались на периферические парестезии, провоцирумые холодом [59]. Cледовательно, можно было бы допустить, что недостаток B12 связан с неврологическими осложнениями целиакии, если бы не следующее обстоятельство: при целиакии не поражается подвздошная кишка – место, где всасывается витамин В12. Кроме того, у больных целиакией не развивается хронический гастрит 1-го типа, вызывающий пернициозную анемию. Фолиевая кислота. G.Gobbi и соавт. (1992 г.) обнаружили низкий уровень фолатов у 17 из 19 больных эпилепсией с целиакией и церебральными кальцификатами, которые они объяснили мальабсорбцией фолатов и применением противосудорожных препаратов, содержащих кремнезем [31]. Тем не менее длительное применение АГД и витаминотерапии не приводило к улучшению неврологической симптоматики [60]. Витамин В6 (пиридоксин). Пиридоксин всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, поэтому у больных с нелеченой ГЦ часто развивается его дефицит. С.Hallert и соавт. (1983 г.) исследовали влияние лечения пиридоксином депрессии у больных с ГЦ и обнаружили улучшение через 3 года его применения на фоне АГД [43]. Витамин E. По данным D.Muller и соавт.(1983 г.), уровень витамина E в той или иной мере снижается у больных целиакией и повышается до нормы в результате лечения АГД [61]. Известно, что у больных с нелеченой ГЦ с церебральной атаксией применение витамина Е улучшает неврологическую симптоматику. Недостаток других нутриентов Биоптерин. В состав биоптерина входят 7,8-дигидробиоптерин и 5,6,7,8-тетрагидроптерин, которые имеют важное значение в метаболизме разных нейротрансмиттеров. Низкие уровни метаболитов биоптерина были обнаружены у больных с нелеченой ГЦ. При этом установлено, что его недостаток может играть роль при лечении неврологических синдромов [62]. Карнитин. Карнитин необходим для обеспечения энергией клеточного метаболизма и всасывания в тонкой кишке. Его недостаток может привести к резкой слабости, мышечной гипотонии, энцефалопатии и быть причиной неврологических манифестаций у больных с нелеченой ГЦ. А.Lerner и соавт. (1993 г.) установили, что уровень карнитина у больных с ГЦ оказался значительно ниже [63]. Кальций. Гипокальциемия может вызывать нейропсихические реакции, включая раздражительность, бред, психоз, депрессию, парестезии, судороги отдельных дистальных мышц вплоть до тетании. Остеомаляция и миопатия могут развиваться на фоне умеренной гипокальциемии, которые проявляются мышечными болями и болью в костях, умеренным повышением щелочной фосфатазы. При ГЦ наблюдаются как тетания [64], так и миопатия [65]. Аутоиммунные нарушения А.Ghezzi и соавт. (1997 г.) описали больного целиакией, осложненной язвенным еюнитом. Несмотря на строгое соблюдение АГД и кортикостероидную терапию, у больного развился аутоиммунный рассеянный склероз [11]. P.Rush и соавт. (1986 г.) описали больного целиакией, у которого развился изолированный васкулит центральной нервной системы, подтвержденный биопсией. Клиническое и радиографическое улучшение наступило после лечения преднизолоном и циклофосфамидом [66]. Влияние глютена и антител к нему Известно, что глютен обладает нейротоксическим эффектом. Об этом свидетельствуют прежде всего клинические наблюдения. F.Dohan еще в 1966 г. отметил корреляцию между потреблением хлебных злаков и шизофренией [53], хотя и не подтвержденную в дальнейшем. G.Gobbi и соавт. (1992 г.) считали, что глютен может усугубить эпилепсию у больных целиакией с церебральными кальцинатами [31]. По наблюдениям М.Hadjivassiliou и соавт. (1996 г.) и М.Pellechia и соавт. (1999 г.), АГА способствуют неврологической дисфункции, возможно, за счет повреждения церебральных клеток Пуркинье [6, 67]. Влияние АГД Несмотря на установленную связь ГЦ с нервно-психическими поражениями и сообщения о положительном влиянии АГД на течение эпилепсии [31] и атаксии [68] у больных целиакией, эффект АГД на профилактику и лечение этих нарушений оказался не столь однозначным. При установленной эпилепсии другие авторы не подтвердили заметного положительного эффекта АГД на предотвращение или стабилизацию приступов [11, 30, 60, 69, 70]. Более того, по наблюдениям W.Cooke и соавт. (1966 г.), у многих пациентов появлялись неврологические осложнения уже на фоне строгого соблюдения АГД [7]. По наблюдениям L.Luostarinen и соавт. (1999 г.), из 10 больных целиакией с неврологическими нарушениями, соблюдавших АГД, у 6 никакого изменения в неврологических симптомах не наступило. Двое больных с миопатией и нейропатией отметили некоторое улучшение, а у 1 прекратились приступы эпилепсии [2]. Следовательно, заметного положительного влияния АГД на неврологическую симптоматику у больных целиакией авторы не обнаружили. О пользе АГД некоторые авторы судили по изменению числа рецидивов изолированной периферической нейропатии у больных с ГЦ на фоне соблюдения АГД и перехода на обычное питание [19, 20]. А.De Santis и соавт. (1997 г.) описали больного шизофренией, у которого причиной похудания и хронической диареи явилась целиакия, доказанная серологическим и гистологическим исследованиями. При КТ у него обнаружено снижение кровотока в левой фронтальной области. Применение АГД привело к исчезновению психических симптомов, а также к улучшению признаков перфузии мозга, по данным КТ [71]. Таким образом, в большинстве работ подтверждается благоприятное влияние АГД на динамику неврологической симптоматики у больных целиакией. Влияние иммунодепрессантов Имеется несколько сообщений о применении иммуносупрессионных препаратов при лечении больных ГЦ с неврологическими синдромами. Речь шла о пациенте с изолированным васкулитом центральной нервной системы [66] и о больных с церебральным и стволовым синдромами [11]. Применение стероидов и иммуноглобулинов не оказывало влияния на течение прогрессирующей лейкоэнцефалопатии. Заключение Стремление к этиологической диагностике нервных болезней привело к выявлению среди неврологичесих больных случаев целиакии. В основном речь идет о выявлении нетипичных форм целиакии. Довольно широкая палитра разнообразных неврологических симптомов у больных с ГЦ дает основание рекомендовать использование серологического скрининга целиакии среди больных с неврологическими заболеваниями. Однако наличие целиакии у неврологического больного не может служить основанием для заключения об этиологической связи между этими заболеваниями, поэтому АГД, витамины и иммунодепрессанты могут оказаться эффективными не во всех случаях. Дефицит микроэлементов или витаминов может играть ведущую роль в патогенезе неврологических нарушений у некоторых больных целиакией. В таких случаях этот факт имеет существенное терапевтическое значение. Наконец, все более отчетливым становится представление о том, что целиакия не диагностируется у многих больных неврологического профиля, поэтому во всех клинически неясных случаях надо иметь в виду возможность скрытого участия ГЦ в патогенезе неврологических нарушений. Особенно это касается необъясненной неврологической дисфункции типа атаксии. В этом случае больному надо исследовать АГА, АТТГ и/или АЭМА, провести гистологическое исследование слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки и назначить АГД, если выявлена целиакия. С другой стороны, больному с только что установленной ГЦ надо провести углубленное неврологическое обследование, так как нелеченая ГЦ может проявляться широким спектром неврологических и психических синдромов. Активное выявление целиакии следует предпринимать у больных с многими неврологическими заболеваниями, особенно нейропатией, атаксией, мигренью и эпилепсией. Литература 1. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М: Анахарсис, 2007. 2. Luostarinen L, Pirttila T, Collin P. Coeliac disease presenting with neurological disorders. Eur Neurol 1999; 42: 132–5. 3. Wills AJ. The neurology and neuropathology of coeliac disease. Neuropathol Appl Neurobiol 2000; 26: 493–6. 4. Finelli PF, McEntee WJ, Ambler M et al. Adult celiac disease presenting as cerebellar syndrome. Neurology 1980; 30: 245–9. 5. Tengah P, Wills AJ, Holmes GKT. Neurological complications of coeliac disease. Postgraduate Medical Journal 2002; 78: 393–8. 6. Hadjivassiliou M, Gibson A, Davies-Jones GA et al. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet 1996; 347: 369–71. 7. Cooke W, Smith W. Neurological disorders associated with adult coeliac disease. Brain 1966; 89: 683–722. 8. Burk K, Bosch S, Muller CA et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Brain 2001; 124: 1013–9. 9. Hadjivassiliou M, Gibson A, Davies-Jones GA et al. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet 1996; 347: 369–71. 10. Pellecchia MT, Scala R, Filla A et al. Idiopathic cerebellar ataxia associated with celiac disease: lack of distinctive neurological features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 32–5. 11. Ghezzi A, Filippi M, Falini A et al. Cerebral involvement in celiac disease: a serial MRI study in a patient with brainstem and cerebellar symptoms. Neurology 1997; 49: 1447–50. 12. Chinnery PF, Reading PJ, Milne D et al. CSF antigliadin antibodies and the Ramsay Hunt syndrome. Neurology 1997; 49: 1131–3. 13. Muller AF, Donnelly MT, Smith CM et al. Neurological complications of celiac disease: a rare but continuing problem. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1430–5. 14. Hadjivassiliou M, Grunewald RA, Davies-Jones GA. Causes of cerebellar degeneration: gluten ataxia in perspective. J Neurol Sci 2001; 187: S520. 15. Bushara KO, Goebel SU, Shill H et al. Gluten sensitivity in sporadic and hereditary cerebellar ataxia. Ann Neurol 2001; 49: 540–3. 16. Bushara KO, Nance M, Gomez CM. Antigliadin antibodies in Huntington\'s disease. Neurology 2004; 62: 132–3. 17. Hadjivassiliou M, Boscolo S, Davies-Jones GA et al. The humoral response in the pathogenesis of gluten ataxia. Neurology 2002; 58: 1221–6. 18. Sander HW, Magda P, Chin RL et al. Cerebellar ataxia and coeliac disease. Lancet 2003; 362: 1548. 19. Kaplan JG, Pack D, Horoupian D et al. Distal axonopathy associated with chronic gluten enteropathy: a treatable disorder. Neurology 1988; 38: 642–5. 20. Polizzi A, Finocchiaro M, Parano E et al. Recurrent peripheral neuropathy in a girl with celiac disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 104–5. 21. Cicarelli G, Della Rocca G, Amboni M et al. Clinical and neurological abnormalities in adult celiac disease. Neurol Sci 2003; 24: 311–7. 22. Chin RL, Sander HW, Brannagan TH et al. Celiac neuropathy. Neurology 2003; 60: 1581–5. 23. Usai P, Usai Satta P, Lai M et al. Autonomic dysfunction and upper digestive functional disorders in untreated adult coeliac disease. Eur J Clin Invest 1997; 27: 1009–15. 24. Hadjivassiliou M, Chattopadhyay AK, Davies-Jones GA et al. Neuromuscular disorder as a presenting feature of coeliac disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 770–5. 25. Finocchiaro M, Parano E, Pavone P, Musumeci S. Recurrent peripheral neuropathy in a girl with celiac disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:104–105 26. Luostarinen L, Himanen SL, Luostarinen M et al. Neuromuscular and sensory disturbances in patients with well treated coeliac disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 490–4. 27. Cronin CC, Jackson LM, Feighery C et al. Coeliac disease and epilepsy. QJM 1998; 91: 303–8. 28. Luostarinen L, Dastidar P, Collin P et al. Association between coeliac disease, epilepsy and brain atrophy. Eur Neurol 2001; 46: 187–91. 29. Pratesi R, Gandolfi L, Martins RC et al. Is the prevalence of celiac disease increased among epileptic patients? Arq Neuropsiquiatr 2003; 61: 330–4. 30. Lea ME, Harbord M, Sage MR. Bilateral occipital calcification associated with celiac disease, folate deficiency, and epilepsy. Am J Neuroradiol 1995; 16: 1498–500. 31. Gobbi G, Bouquet F, Greco L et al. Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications. The Italian Working Group on Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet 1992; 340: 439–43. 32. Visakorpi J, Kuitunen P, Pelkonen P. Intestinal malabsorption: a clinical study of 22 children over 2 years of age. Acta Paediatr Scand 1970; 59: 273–80. 33. Magaudda A, Dalla Bernardina B, De Marco P et al. Bilateral occipital calcification, epilepsy and coeliac disease: clinical and neuroimaging features of a new syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 885–9. 34. Arroyo HA, De Rosa S, Ruggieri V et al. Epilepsy, occipital calcifications, and oligosymptomatic celiac disease in childhood. J Child Neurol 2002; 17: 800–6. 35. Toti P, Balestri P, Cano M et al. Celiac disease with cerebral calcium and silica deposits: x-ray spectroscopic findings, an autopsy study. Neurology 1996; 46: 1088–92. 36. Pratesi R, Modelli IC, Martins RC et al. Celiac disease and epilepsy: favorable outcome in a child with difficult to control seizures. Acta Neurol Scand 2003; 108: 290–3. 37. Bernasconi A, Bernasconi N, Andermann F et al. Celiac disease, bilateral occipital calcifications and intractable epilepsy: mechanisms of seizure origin. Epilepsia 1998; 39: 300–6. 38. Gabrielli M, Cremonini F, Fiore G et al. Association between migraine and Celiac disease: results from a preliminary case-control and therapeutic study.Am J Gastroenterol 2003; 98: 625–9. 39. Spina M, Incorpora G, Trigilia T et al. Headache as atypical presentation of celiac disease: report of a clinical case. Pediatr Med Chir 2001; 23: 133–5. 40. Hadjivassiliou M, Grunewald RA, Lawden M et al. Headache and CNS white matter abnormalities associated with gluten sensitivity. Neurology 2001; 56: 385–8. 41. Hallert C, Derefeldt T. Psychic disturbances in adult coeliac disease. I. Clinical observations. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 17–9. 42. Carta MG, Hardoy MC, Boi MF et al. Association between panic disorder, major depressive disorder and celiac disease: a possible role of thyroid autoimmunity. J Psychosom Res 2002; 53: 789–93. 43. Hallert C, Astrom J, Walan A. Reversal of psychopathology in adult coeliac disease with the aid of pyridoxine (vitamin B6). Scand J Gastroenterol 1983; 18: 299–304. 44. Hernanz A, Polanco I. Plasma precursor amino acids of central nervous system monoamines in children with coeliac disease. Gut 1991; 32: 1478–81. 45. Corvaglia L, Catamo R, Pepe G et al. Depression in adult untreated celiac subjects: diagnosis by the pediatrician. Am J Gastroenterol 1999; 94: 839–43. 46. Pynnonen PA, Isometsa ET, Verkasalo MA et al. Untreated celiac disease and development of mental disorders in children and adolescents. Psychosomatics 2002; 43: 331–4. 47. Addolorato G, Capristo E, Ghittoni G et al. Anxiety but not depression decreases in coeliac patients after one-year gluten-free diet: a longitudinal study. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 502–6. 48. Dohan FC. Is celiac disease a clue to the pathogenesis of schizophrenia? Ment Hyg 1969; 53: 525–9. 49. Shattock P, Hooper M, Waring R. Opioid peptides and dipeptidyl peptidase in autism. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 357–8. 50. D\'Eufemia P, Celli M, Finocchiaro R et al. Abnormal intestinal permeability in children with autism. Acta Paediatr 1996; 85: 1076–9. 51. Pavone L, Fiumara A, Bottaro G et al. Autism and celiac disease: failure to validate the hypothesis that a link might exist. Biol Psychiatry 1997; 42: 72–5. 52. Holmes GKT. Neurological and psychiatric complications of coeliac disease. Epilepsy and other neurological disorders in coeliac disease. Eds. G.Gobbi, F.Andermann, S.Naccarato et al. London: John Libbey, 1997: 251–64. 53. Dohan F. Cereals and Schizophrenia Data and Hypothesis. Acta Psychiatrica Scand 1966; 42: 125–52. 54. Singh MM, Kay S. Wheat gluten as a pathogenic factor in schizophrenia. Science 1976; 191: 191–2. 55. Marson C, Micchetti R, Volterra V. Coeliac disease and schizophrenia.. Epilepsy and other neurological disorders in coeliac disease. Eds. G.Gobbi, F.Andermann, S.Naccarato et al. London: John Libbey, 1997: 239–43. 56. Zhong F, McCombs CC, Olson JM et al. An autosomal screen for genes that predispose to celiac disease in the western counties of Ireland. Nature Genetics 1996; 14: 329–33. 57. Eaton W, Mortensen P, Agerbo E et al. Coeliac disease and schizophrenia: population based case control study with linkage of Danish national registers. BMJ. 2004; 328(7437): 438–9. 58. Morris M.-A, Yiannakou JY, King AL et al. Coeliac Disease and Down Syndrome: Associations Not Due to Genetic Linkage on Chromosome 21 Neurology 1985; 35(2): 177–80. 59. Dahele A, Ghosh S. Vitamin B12 deficiency in untreated celiac disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 745–50. 60. Lu CS, Thompson PD, Quinn NP et al. Ramsay Hunt syndrome and coeliac disease: a new association? Mov Disord 1986; 1: 209–19. 61. Muller DP, Lloyd JK, Wolff OH. Vitamin E and neurological function. Lancet 1983; 1: 225–8. 62. Cooke WT. The neurological manifestations of malabsorption. Postgrad Med J 1978; 54: 760–2. 63. Lerner A, Gruener N, Iancu TC. Serum carnitine concentrations in coeliac disease. Gut 1993; 34: 933–5. 64. Rubinstein A, Liron M, Bodner G et al. Bilateral femoral neck fractures as a result of coeliac disease. Postgrad Med J 1982; 58: 61–2. 65. Hardoff D, Sharf B, Berger A. Myopathy as a presentation of coeliac disease. Dev Med Child Neurol 1980; 22: 781–3. 66. Rush PJ, Inman R, Bernstein M et al. Isolated vasculitis of the central nervous system in a patient with celiac disease. Am J Med 1986; 81: 1092–4. 67. Pellecchia MT, Scala R, Perretti A et al. Cerebellar ataxia associated with subclinical celiac disease responding to gluten-free diet. Neurology 1999; 53: 1606–8. 68. Hadjivassiliou M, Grunewald RA, Chattopadhyay AK et al. Clinical, radiological, neurophysiological, and neuropathological characteristics of gluten ataxia. Lancet 1998; 352: 1582–5. 69. Ventura A, Bouquet F, Sartorelli C et al. Coeliac disease, folic acid deficiency and epilepsy with cerebral calcifications. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 559–62. 70. Bardella MT, Molteni N, Prampolini L et al. Need for follow up in coeliac disease. Arch Dis Child 1994; 70: 211–3. 71. De Santis A, Addolorato G, Romito A et al. Schizophrenic symptoms and SPECT abnormalities in a coeliac patient: regression after a gluten-free diet. J Intern Med 1997; 242: 421–3. http://www.consilium-medicum.com/article/17886
